আবেদন পত্র

আমি (I)    পিতা(Father)     মাতা(Mother)     স্ত্রী/স্বামী (Spouse) 
পল্লীশ্রী উন্নয়ন সংস্থার উদ্দেশ্য ও আদর্শে অনুপ্রাণিত হয়ে "পল্লীশ্রী উন্নয়ন সংস্থা" এর সদস্য পদের জন্য আবেদন করছি | (Inspired by the ambitions and objectives of Pallishree Unnayan Sangstha, I am applying for the membership of "Pallishree Unnayan Sangstha".) নিম্নে আমার প্রয়োজনীয় তথ্যাদি প্রদান করা হল (My required information is given below) :

১। পূর্ণ নাম (full name)ঃ       বয়স (Age)      ২। বৈবাহিক অবস্থা(Marital Status)ঃ  

৩।   বর্তমান ঠিকানা(Present Address)ঃ     ৪।   স্থায়ী ঠিকানা(Permanent Address)ঃ  
  মোবাইল(Mobile):     ই-মেইল (Email):  
৫।   পেশা(Occupation):     শিক্ষাগত যোগ্যতা (Educational Status)ঃ  
  ৬। কোন সামাজিক উদ্যোগের সাথে সম্পৃক্ত কিনা?(Involve with any social initiative?)  
  হ্যাঁ হলে সংগঠন/উদ্যোগের নাম (If yes, the name of the organization / enterprise):  
৭। কোন রাজনৈতিক দলের সক্রিয় সদস্য কিনা? (Active Member of a political party?)ঃ  
আমি প্রত্যয়ন করছি যে, উপরে যে সকল তথ্য প্রদান করেছি তা সম্পূর্ণ সত্য। "পল্লীশ্রী উন্নয়ন সংস্থা" এর লক্ষ্য ও উদ্দেশ্যকে সমুন্নত রাখার জন্য আমি সাধ্যনুযায়ী চেষ্টা করব এবং "পল্লীশ্রী উন্নয়ন সংস্থা" এর বিধি বিধান ও নিয়ম-কানুন যথাযথ ভাবে মেনে চলব।(I certify that all the information provided above is absolutely right. I will do my best to uphold the aims and objectives of "Pallishree Unnayan Sangstha" and abide by the rules and regulations of "Pallishree Unnayan Sangstha".)

Date: